陽江信息港11月27日，廣州市政府召開新聞發布會，宣布一款名叫“穗歲康”的商業補充保險產品將于12月1日上線，其定價180元/年，最高保額達235萬元，在醫保的基礎上構筑起第二道防線，將惠及約1300萬人。
這款產品一經推出便受到保險業內人士的關注，“亮點很多，是市場上少有的由政府深度介入的產品，可持續性強，作為廣州醫療保障體的組成部分，非常值得期待?！眹鴦赵喊l展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生向記者指出。
事實上，類似的城市商業普惠保險產品在全國各地層出不窮，有的甚至發生亂象引發監管的關注，這款寄托著“廣州百姓歲歲安康”美好寓意的“穗歲康”究竟值不值得買？它有怎樣的特點？試點三年后能否續保？記者采訪了參與這款產品設計和開發的監管部門和承保險企負責人，結合保險專家的分析給出答案。
據廣州市醫療保障局介紹，“穗歲康”是經廣州市政府同意，政府部門主導設計的一款普惠型商業健康補充保險?！皩ｉT針對廣州醫保參保人定制開發，由政府統一保費標準、待遇標準和保障范圍，統一招標后選取了中國人壽、平安養老、人保財險、太平洋人壽四家共保體組成承辦機構而落地的產品?！?/p>
究竟哪些人群可以參保？據了解，“穗歲康”適合參保的人群十分廣泛，廣州市1300余萬名社會醫療保險參保人員，包括廣州市職工醫保、居民醫保以及省市直機關等公費醫療體系的參保人員，按照自愿原則，都可以按規定參加“穗歲康”補充醫療保險。
值得一提的是，與其它城市同類產品相比，“穗歲康”幾乎是零門檻——不限戶籍、不限年齡、不限既往病史、不需等待、不需體檢?！斑@‘五不限’是商業險中的最低門檻，不拒絕帶病體，不避開逆選擇，不論老少統一價格，足以見得政府主導下的穗歲康產品保障廣州百姓的誠意，體現了政策的普惠性，也讓它成為全國同類產品中的佼佼者?！?蝸牛保險CEO尚萌萌指出，值得入手。
在保障方面，“穗歲康”按照“保大病”的原則，設定了五個層次的補助待遇，在適當保障醫保目錄范圍內個人負擔醫療費用的基礎上，重點保障合規的自費醫療費用，包括了住院和門診的自費醫療費用。對于起補線以上的規定范圍內費用，“穗歲康”報銷比例為50%-80%，年度最高支付限額合計超過235萬元。其中，承保公司根據參?；颊咝枨?，在政府規定的待遇保障范圍基礎上，還增設了部分待遇項目。
據了解，該產品將于12月1日起正式上線，投保人可通過“穗歲康”微信公眾號、“廣州醫?！惫俜轿⑿殴娞?、“中國廣州發布”官方微信公眾號以及“穗歲康”的宣傳材料的二維碼進行投保，投保時間自2020年12月1日起至2021年1月31日。
除了“零門檻”投保之外，“穗歲康”項目開辦模式在打通醫保個賬支付、定點醫院“一站式”賠付結算的創新諸多，為城市普惠型商業健康補充保險提供了“廣東經驗”。
“每年180元的保費，職工醫保參保人可以從其醫保個人賬戶中劃扣，也允許使用本人的個賬資金為直系親屬繳納保費?！边@款產品的首席承辦機構、中國人壽廣州分公司副總經理施偉聰向記者指出，在具體操作中，還可以通過微信、銀聯線上支付等多種便利方式投保。
在對外經貿大學保險系教授王國軍看來，這是“穗歲康”的最大亮點?！按罅酷t保賬戶存在多病者保障不足、健康者資金閑置的問題，穗歲康允許醫保個人賬戶沉淀資金進行投保，優化提高了資金效率，減輕參保負擔，還實現了社會醫療保險與商業健康保險無縫銜接，是很大的創新?！?/p>
值得一提的是“穗歲康”模式的另一大亮點——醫保定點醫院“一站式”結算，參保人“少跑腿、多受益”。另一家承保單位、太平洋人壽廣東分公司“穗歲康”項目負責人陳灼洪向記者介紹，當參保人出院結算費用時，符合賠付條件的將直接由醫保系統實時結算，“基本醫保報銷后，穗歲康項目補充報銷，一站式結算，免去了收集發票、病歷等各種資料，再向保險公司申請理賠的麻煩?！?/p>
事實上，據多位保險業內人士指出，普惠型商業健康補充保險往往 “因城施策”，與該城市的消費水平、技術水平、醫療水平有關。除了珠海等少數城市外，目前大量同類產品是無法做到“一站式”結算，需要申請理賠的環節。這看似小小的創新背后，實際上是廣州醫保系統和穗歲康系統進行對接的系統性工程，參保人獲得了極大便利的同時，也極大提升了廣州醫療保障體系的效率。
放眼全國，普惠型商業健康補充保險始于深圳，因“費用低、保額高”而在各城市快速復制、層出不窮，卻也良莠不齊，已出現“假冒政府項目”“未盡充分披露義務”“保障責任落實不到位”等問題，正迎來一波嚴監管，中國銀保監會于近日下發了關于征求《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知(征求意見稿)》。
更嚴重的是，市場上已經開始出現個別產品“停售”的情況。復旦大學保險研究所副所長許閑在其課題研究中闡述了導致該類產品不可持續的“惡性循環”：自主參保繳費，而非醫保個賬劃扣，這導致可能存在逆向選擇，保險公司風險高，而保險公司為規避風險，可能提高保費或者降低保障；最后，保險公司經營成本居高不下主動退出市場，或者保費過高或保障不足降低保險產品吸引力，保險公司被迫退出市場。
值得一提的是，穗歲康從2021年1月1日起開展為期三年的試點，三年后能否續保暫時雖無法判定，但該產品從設計之初就避開了上述“惡性循環”，展現出較強的可持續性。朱俊生指出，醫保個賬劃扣得益于政府的深度參與，能夠最大限度擴大覆蓋面，讓該產品更符合商業保險可持續的大數法則。“在定價方面，穗歲康180元的定價也特別審慎，大多數幾十元的產品只是為了一時搶占市場的價格競爭，不利于可持續發展。”
業內人士還表示，通過公開招標選定四家實力較強的險企組成的共保體對“穗歲康”進行承保，也體現了監管對該項目的可持續理念。按照“保本微利”的原則，在招標時，廣州醫療保障局對共保體的年度盈利率規定了8%的上線，該舉措也有利于“穗歲康”試點的可持續運行及商保公司的良性運作。
廣東銀保監局黨委委員、二級巡視員劉云海在接受記者專訪時指出，廣東省內城市定制型商業醫療保險業務起步早、覆蓋廣，截至目前，已有珠海、佛山、廣州等10多個地市開展了此類項目，初步形成了政府滿意、民眾受惠和保險公司獲益的多贏局面。
劉云海向記者表示，對于該類產品的未來監管，一要發揮市場機制作用，要求保險公司遵從商業保險經營規律，進行市場化運作；二要強化可持續經營，做好專業、規范的服務，包括嚴格履行產品說明義務，與此同時，廣東銀保監局將加大監管工作力度，壓實主體責任，重點查處夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者、拖賠惜賠等違規行為，更好地保護參保人合法權益。
【南方+記者】張艷
【實習生】黃祖兒
